Bij 95% van de huisartspraktijken in Drenthe is de integrale persoonsgerichte ouderenzorg georganiseerd middels:

• kernteam van huisarts, wijkverpleegkundige, casemanager dementie, welzijnswerker, POH en Specialist Ouderengeneeskunde;
• casefinding is proactief en preventief. Wordt systematisch uitgevoerd middels huisartsendata, vragenlijsten en de signalen van niet-pluis;
• kwetsbare ouderen worden thuis bezocht door een van de disciplines van het kernteam;
• in multidisciplinair overleg worden zorgplannen opgesteld en bij complexe zorgsituaties een zorgcoördinator aangesteld;
• informatie wordt met toestemming van de patiënt gedeeld met de eigen zorgverleners en mantelzorg;
• middels digitaal systeem VIP Samenwerken wordt effectief gecommuniceerd.

Met 95% van alle kernteam coördinatoren en vertegenwoordiging uit de huisartspraktijken wordt een jaargesprek gevoerd waarbij de praktijk zijn of haar eigen ontwikkeldoelen beschrijft en implementeert. Het eigen praktijk-ontwikkelplan wordt begeleid door de consulenten van de HZD middels een vaste evaluatiecyclus.